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基本医疗保险知识问答

作者:admin 发布时间:2013-06-30
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基本医疗保险知识问答


1、基本医疗保险正在走进我们的生活,您知道它是怎么回事吗?
    基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定,它是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
   2、什么是基本医疗保险费?
    基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向
社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

  3、什么是医保统筹基金?

  医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分,统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保
险费中按一定比例(国务院《决定》规定为70%左右)划入,由参保人共同拥有,调剂使用,体现
基本医疗保险的共济性。
  
    4、什么是医保个人帐户?
  
    医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保  
险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分(30%左右)划
入这一帐户,只能用于支付参保人本人的医疗费用,不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个
人所有,可以结转使用和继承。具体到每个地区,各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。
  
    5、什么是社会保障卡? 
    社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份,记录、储存 
个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡,可在本市任何一家定点医疗
机构就医或定点零售药店购药。

  6、什么是起付标准?

  起付标准是指在一个医疗年度内对住院和门诊规定病种的医疗费用,先由个人帐户或个人负
担一部分的额度。

  7、什么是最高支付限额?

  最高支付限额是指在一个医疗年度内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决
定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹
基金的超支。

  8、什么是定点医疗机构?

  定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协
议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

  9、什么是定点零售药店?

  定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协
议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务,并承担相应责任的零售药店。

  10、什么是基本医疗保险“三大目录”?

  基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标
准。
  基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药
品,而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中,通过
制定基本医疗保险用药品目录来确定。

  基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法,而对高
精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中,通过制定基本医疗保险诊疗项目
来确定。

  基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施
和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中,通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

  基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的,随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步
而调整。

  11、什么是门诊规定病种?

  门诊规定病种是指由政府确定,需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性
疾病。目前济南市基本医疗保险门诊规定病种有28种:1、恶性肿瘤的治疗;2、尿毒症患者的透
析治疗;3、器官移植患者的抗排异治疗;4、系统性红斑狼疮;5、精神病;6、糖尿病;7、高血
压;8、肺心病;9、冠心病;10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞;11、慢性病毒性肝炎;12、肝硬
化;13、再生障碍性贫血;14、癫痫;15、风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性
肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎);16、股骨头坏死病;
17、心力衰竭;18、结核病;19、帕金森氏病及综合症;20、舞蹈病;21、间质性肺疾病;22、
慢性支气管炎;23、甲状腺功能亢进症;24、痛风;25、骨关节炎;26、脑萎缩;27、多发性硬
化症;28、慢性肾功能不全;29、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);30、甲状腺功能减退症;31、结石症(泌尿系统结石、消化系统结石);32、重症肌无力;33、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼);34、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡);35、椎间盘突出症。 。

  12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额?

  制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基
金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人帐户支付的范围也就相应明确,不在统筹基
金支付范围内的医疗费用,属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付,不足部分个人自付。

  统筹基金的起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元,
那么,一个人发生1000元以内的费用,不在统筹基金支付范围;只有发生1000元以上的费用,才
能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

  统筹基金的最高支付限额,即统筹基金所能支付的最高限额,也就是“封顶额”,也称“封
顶线”,实质不是一个统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额。

  13、什么是处方外配?如何加强处方外配管理?

  处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后,持处方在定点零售药店购药的行为。

  加强处方外配管理,一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师
开具的处方,并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处
方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行,并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售
药店所配药品,必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外,任何人不得更改外配处方药
的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案,定点零售
药店应对定点医疗机构进行核对,并将有关情况报送医疗保险经办机构。

  14、什么是医疗保险IC卡?

  IC卡是英文IntegratedCircuit(集成电路)的缩写,它的大小、形状和厚度与一般的信用
卡没有什么区别,较特别的是卡中间有一个孔穴,封装了非常小的集成电路芯片,这个集成电路
芯片(IC片)被连接到一块含有电路腿的金色接触片上,IC卡读卡器(刷卡机)上的读写头可以
通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中,可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年
龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

  医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的,卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包
括的基本内容外,还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持
卡人可以在每次医疗消费后,直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划
出。一旦卡上已无余额,不能像其他的信用卡那样可以透支,而必须自费。由于医疗保险IC卡携
带方便、易于管理、信息存储量大等优点,现已被大多数的医改地区所采用。

  15、参保人如何看门诊?

  参保人到定点医疗机构看门诊时,一般的就诊程序是:

  挂号:参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡,挂号费用现金支付。

  建立病历:定点医疗机构根据情况,在挂号室建立门诊病历,以方便医生记录病案及医嘱。

  诊疗:参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情,填写病历,并开具处方
和检查治疗单。

  缴费:医师诊断病情后,凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口,使用
社会保障卡或现金缴费。

  取药:缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药;也可持处方到定点零售药店用
社会保障卡或现金支付药费并取药。

  16、参保人如何住院?

  参保人住院的程序:

  住院登记:参保人患病确需住院治疗的,由经治医生开具住院单,经定点医疗机构医疗保险
管理部门审查同意后方可住院;急诊病人可先收治住院,在三个工作日内补办审批手续。

  住院押金:参保人在定点医疗机构住院时,医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金,
但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

  医院责任:参保人住院期间,定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个
人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费,发生“三大目录”外的费用,应
征得参保人的同意。

  出院结算:参保人出院时,应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打
印收据及结算清单。

  出院带药:参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的,定点医疗机构要严格控制,一般不
得超过七天量。

  17、参保人如何就医购药?

  首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外
购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外,基
本医疗保险基金不予支付。

  其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范
围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险将按规
定不予支付。

  第三,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于
个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,亦即属于统筹基金起付标准以上费用由
统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以
上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下
医疗费用由个人账户解决,个人账户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的
部分医疗费用。

  18、什么是处方药?什么是非处方药?

  所谓的“处方药”,是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的
药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

  所谓“非处方药”,标识为OTC(OvertheCounter),是指不需要凭执业医师或执业助理医
师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年,经过科学评价、被实践
证明由消费者自我使用,比处方药更安全的药品。如:阿司匹林、感冒通等。

  非处方药的主要特点是:使用安全性高;消费者掌握该药品的功能与主治;避免了消费者到
医疗机构就诊的烦琐。

  需要说明的是,我国正在制定相应的药品管理制度,要求各零售药店将处方药和非处方药严
格区分、管理,一般是两种药品分开摆放,并贴有相应的标签以示区别,方便消费者购买使用;
消费者在购买和使用时,应仔细阅读药品的相关注意事项,看清标识,有疑惑或不清楚的,应及
时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询;如果在使用时出现了某些问题,应及时与医疗机构
的医师联系或直接去就诊,尽早治疗。

  19、参保人就医有何规定?

  参保人就医有如下规定:

  (1)每次到定点医疗机构就医时,需携带可以证明患者身份的有关证件,不得冒用他人证件
就医。

  (2)参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外,参保人在非定点医疗机构发生的
费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

  (3)参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度,在不同级别的定点医疗机构就医可采取
不同的个人自付比例,越是在级别高的定点医疗机构就医,参保人自付的比例越高。鼓励参保人
首选基层定点医疗机构。

  20、参保后就医需要带什么证件?

  职工参保后,到定点医疗机构就医,普通参保人应携带IC卡;离休人员应携带离休证、保健
证;二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证;患门诊规定病种疾病的参保人应携带
《门诊规定病种就医证》。

  21、转诊有哪些程序?

  由于医疗保险要求实行地市级统筹,因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序
是:已经收治住院的病人,本院因设备或技术所限诊治有困难,要按规定为病人办理转院。参保
人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额,作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等
定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊,并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《济
南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》,报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经
办机构备案私自转诊转院的,其费用由患者自负。

  22、什么是基本医疗保险药品目录?

  基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险支付范围内的药品
目录,它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药
品费用的范围,是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员
的基本医疗需求,保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

  23、甲类目录与乙类目录有何区别?

  区别一:“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药
品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”价格略
高的药品。

  区别二:“甲类目录”是由国家统一制定,各地不得调整。“乙类目录”由国家制定,各
省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的
品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

  区别三:使用“甲类目录”药品的费用,由基本医疗保险基金按规定支付;“乙类目录”的
药品费用,先由参保人自付一定比例的费用后,再按基本医疗保险的规定支付。

  24、什么是基本医疗保险诊疗项目?

  基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与
医用材料进行的诊断、治疗项目:

  (1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

  (2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

  (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

  25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么?

  基本医疗保险诊疗项目的范围,主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的
诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗
项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如
各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是
一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置(MRI)、
血液透析等。

  26、什么是基本医疗保险的服务设施?基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内
容?
  基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、诊疗和护理过
程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留
观床位费。

  27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用?

  基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省
(市、区)物价部门的规定,住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病
房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆
(桶)等的费用;二是院内运输用品如担架、推车等的费用;三是水、电等费用。对这些费用,
基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

  28、医疗保险费用报销有何基本规定?

  按照国家规定,统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的,各自规定了报销的范围,一般个
人帐户用于支付门诊或小额医疗费用;统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费
用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

  门诊费用:参保职工凭IC卡挂号,领取专用病历(或自带病历本);在医院的门诊发生医疗
费用后,门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

  参保人住院费用,按规定支付应由个人负担的医疗费;应由统筹基金支付的医疗费经医疗保
险经办机构审核后,按月与定点医疗机构结算。

  29、为什么要确定门诊规定病种?有哪些特殊报销政策?

  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,统筹基金和个人帐户要划定各
自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付
住院费用划分各自的支付范围,少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付,加重了
个人负担,而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题,济南市在医
疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中,将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定
病种,对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是:保障基本医疗、方
便就医、节约医疗费用。

  对门诊规定病种有以下特殊报销政策:

  (1)经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销;治疗其他疾病
的门诊费用,由个人负担。

  (2)定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费
用明细。门诊规定病种患者的医疗费,本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分,其
余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

  (3)医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查,经专家鉴定已基本治愈的,收
回门诊规定病种医疗证,停止其享受门诊规定病种的待遇。

  30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊,其急诊医疗费用能否报销?

  参保人因急诊或危重病人紧急抢救的,可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日
起三日内向医疗保险经办机构报告,病情允许后,应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不
报告或经查实不属急诊、紧急抢救的,统筹基金不予支付。

  31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销?

  退休人员异地安置的,其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个
月内,将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生
的医疗费用,统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用,凭门诊处方、病
历、有效费用单据和费用清单;住院医疗费用,凭病历首页和医嘱单复印件,每日费用清单、有
效费用单据、出院诊断书等,由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。
 

  32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销?如何报销?

  职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的,只能报销其中一所医院的住院医
疗费。如出现多所医院的医疗费用单据,必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入
院后三个工作日内向所在单位报告,并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构
办理外地住院登记手续。病情允许后,应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医
 
嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单,不按规定办理登记手续或不能提供上述有关
资料者,其医疗费用不予报销。

  33、自杀急救的医疗费用能否报销?

  自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围,因此,不能够在基本医疗保险
费用中报销。

  34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分,国家有什么政策来帮助
解决?

  目前,我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐
户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的,也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数
的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的
医疗费用,可以通过大额医疗费救助等途径解决”,对于超过支付限额费用的支付,主要由以下
几种途径解决:一是大额医疗费救助;二是公务员医疗补助;三是企业补充医疗保险;四是社会
医疗救助;五是商业医疗保险。

  35、什么是补充医疗保险?

  补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参
保人的基本医疗需求,超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补
充。显然,补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式,也是我国建立多层次医疗保障的重要
组成部分之一。

  补充医疗保险有以下几种方式:1、企业补充医疗保险;2、大额医疗费救助;3、个人帐户过
渡性补助;4、公务员医疗补助;5、商业医疗保险。

  目前,我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求,且覆盖面窄,
全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此,在建立基本医疗保险制度的同时,同步发展补充医疗保
险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,有利于满足全体国
民的医疗保障需求,从而促进社会的稳定与发展。

  36、为什么要建立补充医疗保险?

  目前,城镇职工基本医疗保险实行“低水平,广覆盖”的原则,实行统一的基本医疗保障缴
费政策和支付标准,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已很难满足不同支付
能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上,建立补充医
疗保险制度,可以保障劳动者的不同层次的医疗需求,弥补基本医疗保险的不足,减轻国家或政
 
府的社会保障责任,刺激劳动者的积极性;同时,建立补充医疗保险,还可以调节社会公平,引
导健康储蓄和消费。

  37、对企业补充医疗保险是如何规定的?

  考虑到一些企业原有医疗待遇较高,如一些中央企业,为保持政策的连续性,保证这部分企
业职工的医疗待遇不下降,在参加基本医疗保险的同时,作为一种过渡措施,允许这类企业建立
企业补充医疗保险,今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在
工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列
入成本。

  38、参保单位的权利和义务是什么?

  参保单位的义务是:(1)按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例,并按规定及时
向社会保险经办机构缴纳医疗保险费,不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用,否则按有关规定处
罚。(2)按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是:代表本单位职工利益,维护职工应
享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

  39、参保职工的权利和义务是什么?

  参保职工是医疗保险所要保障的对象,其义务是:按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权
利是:当尽了缴纳保险费的义务后,就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

  40、参保人哪些行为属于违规行为?

  参保人以下行为是违规的:

  (1)本人的医疗保险证件转借给他人使用的;

  (2)持他人的医疗保险证件冒名就医的;

  (3)私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的;

  (4)用自己的医疗保险证件为他人开药的。

  41、参保职工如果认为医疗费用过高,如何查阅?如何申诉?

  在就诊过程中,如果参保职工认为医疗费用过高,可以向医务人员提出,并让医务人员就各
种费用进行解释;如果是住院治疗,医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单,患者可就
某些费用向医务人员咨询;如果从医务人员那里得不到满意的解释,参保职工可以向当地社会医
疗保险经办机构提出申诉,由经办机构进行调查、核实。

  42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理?

  参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药,伪造、涂改处方、费用单据,虚报
冒领医疗费的,由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费,对责任人处以200元以上1000元以下
的罚款。情节严重的,医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

  43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办?

  如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费,则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个
人帐户,职工则不能享受基本医疗保险待遇。

  对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的,劳动保障行政部门将依照《社会
保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

  44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理?

  定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项
目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准,不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处
方、医疗费用单据等不正当手段,骗取基本医疗保险基金。

  定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的,由医疗保险经办机构追回所支
付的医疗费,由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下
罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款,并责成所在单
位给予行政处分;情节严重的,取消其定资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的,由物价部门依法予以处罚。

  45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办?

  医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时,徇私舞弊,损公
肥私,或者工作失职造成医疗保险基金损失,或者利用职权索贿受贿、谋求私利的,或者无故拖
延支付或少支付、拒付医疗费用的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负
责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  住院医疗费用如何报

  王某为某单位退休职工,参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助,今年因病住进了我市
某三级甲等医院,前后共花费60000元,其中乙类药品6000元(自负比例为15%),自费药品2800
元,超标准床位费300元,问医疗保险经办机构应支付多少元?王某需自负医疗费多少元?

  【评析】

  1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用:

  自费药品:2800(元)

  超标准床位费:300(元)

  乙类药品个人自负:6000×15%=900(元)

  扣除费用合计:2800+300+900=4000(元)

  2、进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为:

  60000-4000=56000(元)

  3、统筹基金支付范围内个人自负费用:

  (1)起付标准:王某住的是三级医疗机构,起付标准为上年社会平均工资10000元的12%,
即:10000×12%=1200(元)

  (2)王某为退休职工,起付标准至10000元以内个人自负12%,即:(10000-1200)×12%
=1056(元)

  (3)最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍,即40000元,10000元以上40000元
以下个人自负9%,本段个人自负:(40000-10000)×9%=2700(元)

  (4)统筹基金支付范围内个人自负费用合计:

  1200+1056+2700=4956(元)

  4、大额救助金支付范围内个人自负费用:

  大额救助金支付范围内个人自负10%,老王大额救助金支付范围内的费用为56000-
40000=16000元,本段个人自负:16000×10%=1600(元)

  5、王某个人自负费用合计:

  统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付
范围内个人自负部分,即:4000+4956+1600=10556(元)

  所以:王某需自负医疗费10556元

  医疗保险经办机构应支付:60000-10556=49444(元)

  【法律法规参考】《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第201号)
第十四条规定:本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内,对住院和门诊规定病种的医疗费
用,先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基
数,按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。第十五条规定:本办法
所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。标准为本
市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费,由大额医疗费救助金解决,具体办法
另行制定。第十八条规定:在职参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用,扣除按规定自费自付
的部分后,按照分段计算的办法,由统筹基金和个人按照以下规定分别负担:1、起付标准以上
10000元(含10000元)以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%;2、10000元以上至最高支
付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%。《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》
(济南市人民政府令第202号)第四条:参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费
用,由救助金支付90%,个人负担10%。在一个医疗年度内,救助金和参保人按比例支付的最高限
额为10万元,仍需治疗的,由个人自负。

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